مصدر هذه المقالة مصدره مداخلات CARDIAC اليوم
الموقع الأصلي: https://citoday.com/2013/08/guide-catheter-selection-for-transradial-pci
توجيه اختيار القسطرة ل PCI Transradial
يمكن أن يساعد اختيار حجم وشكل قسطرة التوجيه المناسبة في تسهيل الانتقال إلى التبني الشعاعي.
بقلم جيمي مشعلاني التجاني عبد العال وأوليفر ف. برتران ، دكتوراه ، دكتوراه
مرت المقاربة عبر الحدود (TRA) بتغييرات وتحسينات مهمة منذ أن وصفها الدكتور كامبو لأول مرة في أواخر الثمانينات. لقد أثبتت هيئة تنظيم الاتصالات أيضًا أنها وسيلة مناسبة جدًا لأداء قسطرة الشريان التاجي والتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) ، حيث إنها توفر انخفاضًا في نزيف موقع الوصول 1،2 والوفيات. 3،4 ومع ذلك ، لا يزال الاستخدام غير الكافي في مجتمع التدخلات القلبية بسبب بعض العيوب الملحوظة التي تجعلها غير جذابة للمشغلين المدربين على النساء.
العيب الرئيسي يتركز حول منحنى التعلم للعديد من التدخلات. إن ارتفاع معدل حدوث الاختلافات التشريحية في الأطراف العلوية والتقاطع الداخلي قد يؤدي إلى جعل تصوير الأوعية التاجية و PCI صعبًا وصعبًا. علاوة على ذلك ، فإن استخدام معدات صغيرة الحجم (مثل الأغماد والقسطرة) يجعل هيئة تنظيم الاتصالات غير جذابة بسبب تصور خاطئ بأن بعض التقنيات غير ممكنة. ومع ذلك ، يمكن بسهولة التغلب على هذه العيوب الظاهرة من قبل مشغل TRA مدرب. الغرض من هذه المقالة هو مراجعة ومناقشة أحجام القسطرة التوجيهية والأشكال المستخدمة في PCI عبر الحدود.
اختيار الحجم المناسب
قطر الشريان الشعاعي هو عيار أصغر من الشريان الفخذي (القطر العادي لشق الشريان الكعبري هو 2.4 ملم [المدى ، 1.8 - 3 مم]) ، مما يجعل اختيار الأداة والتلاعب بهيئة تنظيم الاتصالات مختلفين تمامًا عن طريقة الفخذ. تم وصف حالات PCI سابقًا باستخدام أدلة صغيرة مثل 4 F 5 وكبيرة مثل 8 F. 6. ومع ذلك ، يمكن إنجاز معظم تدخلات هيئة تنظيم الاتصالات المنجزة اليوم بنجاح من خلال القسطرة التوجيهية 5 أو 6 F ، 7 مثل كل من يمكن تسليم الدعامات الحالية من خلال هذه الأدلة لعلاج الآفات البسيطة أو حتى الأكثر تعقيدًا (أي التشعب أو الانسداد الكلي المزمن). علاوة على ذلك ، يمكن إجراء المعدات الضخمة ، مثل استئصال الشرايين الدوراني أو الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، بأمان وكفاءة باستخدام هذه الأدلة. ومع ذلك ، يمكن أن توجد عيوب معينة مع أدلة صغيرة الحجم (الجدول 1) ولكن عادة لا تعيق القدرة على أداء التدخلات التاجية بنجاح.
اختيار الدليل المناسب
من أجل تقديم الدعامات المثلى ، من الضروري دعم الدليل الجيد (المعروف أيضًا باسم دعم النسخ الاحتياطي). يدور دعم التوجيه الجيد حول قدرة قسطرة التوجيه على البقاء في وضعها وتوفير الاستقرار المناسب لتطوير المعدات التداخلية. يوجد نوعان من دعم النسخ الاحتياطي: النسخ الاحتياطي السلبي والنشط. يعتمد النسخ الاحتياطي السلبي عادة على خاصية العمود والعمود للحفاظ على وضعه في الفوهة. يتم توفير الدعم إما عن طريق جذر الأبهر أو الصمام أو شكل القسطرة. 8 تتطلب هذه القسطرة عادةً الحد الأدنى من المعالجة ، ونادراً ما تكون المقاعد الفوضوية العميقة في الشريان التاجي. من ناحية أخرى ، تستخدم القسطرة الاحتياطية النشطة الجذر الأبهري لإنجاز الشكل المرغوب ولتوفير الدعم ، الأمر الذي يتطلب قدراً كبيراً من المعالجة الفعالة من قبل المشغل للحصول على وضع مستقر متحد المحور. مع النهج العابر للحدود ، يلعب الدعم الفعال للقسطرة التوجيهية دورًا أكثر أهمية من النهج الفخذي القياسي.
يمكن تحقيق دعم نسخ احتياطي سلبي ونشط من خلال القسطرة 6-F. مع القسطرة التوجيهية 5-F ، مطلوب دعم نشط في عدد من الحالات. ستوفر القسطرة F 7 F دعمًا سلبيًا أفضل على حساب الحد الأدنى من الدعم النشط وعدم القدرة على الارتباط التاجي العميق. على العكس من ذلك ، توفر القسطرة 5-F دعمًا نشطًا جيدًا وتكون قادرة على تعميقها في الشريان التاجي ، وبالتالي توفير " امتداد " للدليل وبالتالي توفير دعم أفضل ومحاذاة متحد المحور أثناء التدخلات التاجية. علاوة على ذلك ، يمكن أيضًا استخدام القسطرة الطويلة ذات الرؤوس (كورديس كوربوريشن ، بريدجووتر ، نيوجيرسي) ، وبالأخص تلك التي لديها أطراف أطول ونعومة ، وتوفر مزيدًا من الأمان أثناء مناورات المقاعد العميقة.
كما تم اقتراح نظام هجين " للأم والطفل " كطريقة لتعزيز الدعم الاحتياطي للقسطرة 6-F والسماح في الوقت نفسه باستخدام القسطرة دليل أصغر لأداء مناورات التنبيب العميق. وصف تاكاهاشي وزملاؤه لأول مرة نظام الخمس في ستة الذي تم فيه إدخال قسطرة توجيه بطول 5 أمتار و 120 سم في قسطرة توجيه من 6 أقدام و 100 سم. بعد ذلك ، تمت تجربة نظام أربعة في ستة 10 ؛ كشفت هذه التقنية عن إمكانية تتبع فائقة بسبب القسطرة 4-F للطفل ودعم النسخ الاحتياطي الأعلى ، مما أدى في النهاية إلى ارتفاع معدل نجاح الدعامات (> 90٪) للآفات التي لم تنجح فيها التقنيات التقليدية. الخيار الآخر هو استخدام جهاز GuideLiner (Vascular Solutions، Inc. ، Minneapolis ، MN) ، والذي يوفر أيضًا دعمًا إضافيًا مع قثاطير التوجيه 6-F وهو مفيد بشكل خاص في PCIs المعقدة ، مثل الأوعية شديدة التكلس والآفات البعيدة السفن ، أو انسداد الكلي المزمن. 11-13
النهج العابر
الوصول إلى الشريان الأورطي الصاعد
في معظم الحالات ، يتم الوصول إلى الشريان الأبهر الصاعد عبر الشريان الكعبري الأيمن أو الأيسر بسهولة ولا يشكل أي تحديات كبيرة. في بعض الحالات ، يمكن إعاقة هذه الخطوة المهمة وعادة ما تكون نتيجة لصعوبة تشريحية. من النهج الشعاعي الأيسر ، يمكن أن يدخل سلك J العادي بقياس 0.035 بوصة في الشريان الأورطي الهابط ؛ ومع ذلك ، يمكن تصحيح هذا الإزعاج بسهولة بإلهام عميق ، مع أو بدون دوران القسطرة عكس اتجاه عقارب الساعة ، لإعادة توجيه السلك. من ناحية أخرى ، قد يوفر النهج الشعاعي الأيمن مزيدًا من الصعوبة نظرًا لارتفاع معدل حدوث تعرج الشريان تحت الترقوة الأيمن وتشويه تقاطع القوس. مرة أخرى ، يمكن أن يساعد الإلهام العميق جزئيًا في كشف التعرج. تشمل الخيارات الأخرى استخدام سلك التوجيه المائي (HydroSteer، St. Jude Medical، Inc.، St. Paul، MN) ، لأنه قد ينزلق بسهولة أكبر في الشريان الأورطي الصاعد.
توجيه القسطرة kinking أثناء المناورة في الشريان التاجي قد تحدث أيضا. عادةً ما يكفي إلهام عميق أو ترك سلك J داخل القسطرة لتعزيز قابلية العزم لتصحيح هذه المسألة. قد تكون هذه المناورة ، وإن كانت بسيطة ، هي الأكثر أهمية في هيئة تنظيم الاتصالات لأنها قد تساعد في تقنين كل من العظم التاجي وتحسين دعم قسطرة التوجيه.
اختيار دليل لمختلف الحالات السريرية
يعد اختيار الدليل مهمًا لأن المشغل يجب أن يحدد دليلًا يوفر دعمًا جيدًا للنسخ الاحتياطي والترابط والاستقرار بمجرد أن يتم إدخال أنبوب الشريان. يجب التأكيد على أن معظم المنحنيات المصممة للنهج الفخذي مناسبة تمامًا للـ PCI العابر. في الواقع ، كشفت دراسة استقصائية دولية أجريت بين علماء الشعاع أنه بالنسبة للنظام التاجي الأيسر ، كانت القسطرة الاحتياطية الإضافية (EBU ، Medtronic ، Inc. ، Minneapolis ، MN ، أو XB ، Cordis Corporation) هي القسطرة التوجيهية الأكثر شعبية ، وبقيت JR 4 هي المعيار شكل للشريان التاجي الصحيح. علاوة على ذلك ، بالنسبة لطعوم الوريد على الجانب الأيسر ، يفضل المشغلون الشعاعيون القسطرة التوجيهية Amplatztype و JR 4 أو القسطرة التوجيهية متعددة الأغراض لطعجات الوريد على الجانب الأيمن. يبقى مثيرًا للجدل حول ما إذا كانت هيئة تنظيم الاتصالات اليسرى تتناسب بشكل أفضل مع هذه القسطرة مقارنةً بالنهج الشعاعي الأيمن. بشكل عام ، يستخدم المشغلون الشعاعي المقاربة الشعاعية الصحيحة في 90٪ من الحالات ، باستثناء ما بعد CABG الذي يتضمن الشريان الثديي الداخلي الأيسر (LIMA) (الشكل 1). 14 في هذه الحالات ، يكون إدخال القنية من LIMA أسهل بكثير من الجانب الأيسر ، على الرغم من أنه لا يزال من الممكن إزالة القنية من LIMA من النهج الشعاعي الأيمن. 15
نظام الشريان التاجي الأيسر. يتم إنجاز PCI لنظام الشريان التاجي الأيسر مع القسطرة الزائدة الاحتياطية (XB أو EBU) ؛ ومع ذلك ، يكون حجم القسطرة عادة 0.5 فهرنهايت أصغر مما يمكن استخدامه في إجراءات الفخذ (3 أو 3.5 فهرنهايت مقابل 3.5 أو فهرنهايت على التوالي). يختلف الانخراط في الشريان الرئيسي الأيسر عن النهج الفخذي ، حيث يتم إرفاق الدليل عادة من أسفل الفوهة بحركة عكس اتجاه عقارب الساعة مقارنةً بإدخال القنية بشكل مباشر ومتفوق في حالة اختيار طريق الفخذ. توفر هذه القسطرة كل نسخة احتياطية نشطة من الدعم من جدار الشريان الأورطي المقابل وتوفر إمكانية جلوس عميقة. توفر القسطرات اليسرى من Amplatz (AL 1 أو 2 F) دعمًا احتياطيًا سلبيًا كبيرًا وعادة ما تكون القسطرة المفضلة لتدخلات الشريان التاجي المعقدة (مثل الآفات المكلسة والانسداد الكلي المزمن). أخيرًا ، لا توفر القسطرة اليسرى من جودكينز دعمًا جيدًا للنسخ الاحتياطي في هيئة تنظيم الاتصالات وبالتالي فهي أقل استخدامًا ؛ ومع ذلك ، يمكن أن تكون مفيدة في تحديد تضيق الفخذ الأيسر الرئيسي حيث دعم الدليل ليس مصدر قلق كبير.
نظام الشريان التاجي الصحيح. بالنسبة للآفات غير الناضجة أو الفوضوية ، فإن قسطرة Judkins اليمنى 4-F مناسبة ل PCI. ومع ذلك ، فإن قسطرة التوجيه هذه عادة ما تكون غير كافية في وضع إجراء معقد أو في وجود جذر أبهر متوسّع لأننا نفقد الدعم النشط لجدار الأبهر المقابل. علاوة على ذلك ، عندما ينشأ الشريان التاجي الأيمن (RCA) من الموضع الأمامي أو الخلفي ، يكون الموضع المحوري محدودًا ، وعادة ما يكون PCI مرهقًا. سيكون خيار Amplatz الأيمن (1 أو 2) أو اليسار Amplatz (0.75 أو 1) اختيارًا أفضل ويوفر دعمًا أفضل. ومع ذلك ، يوصى دائمًا باستخدام هذه القسطرة الحكيمة مع هذه القسطرات لتجنب تشريح الصدمة. تجدر الإشارة إلى أن استنشاق المريض قد يتسبب في حدوث تشريد أكبر للخلف للقسطرة التوجيهية جالسًا في فوهة RCA ، وبالتالي ، يجب توخي الحذر أثناء PCI ، خاصة مع قثاطير Amplatz التوجيهية.
تم إنتاج مجموعة من قساطر الدليل المخصصة شعاعيًا (Barbeau، Kimney، Fadajet) ، وهي فعالة بالنسبة إلى RCA PCI. إن Barbeau عبارة عن قسطرة متعددة الأغراض معدلة ذات منحنى 135 درجة إضافية عند الحافة للمساعدة في إزالة القنية. عادةً ما يتم إجراء عملية إدخال الكانيولا في RCA باستخدام مناورة " المفتاح " في اتجاه عقارب الساعة بينما تأتي من أعلى الفوهة. في بعض الحالات ، يكون النهج الأدنى مناسبًا ويتم ذلك عن طريق الضغط على القسطرة ، مما يضطر الطرف إلى الانحناء نحو RCA. يتميز Barbeau أيضًا بمرونة ممتازة ويسمح بتوجيه " Amplatzing " (أي ، عند تعديل شكل قسطرة إلى واحدة تشبه قسطرة Amplatz) والتنبيب التاجي العميق للغاية (الشكل 2).
تحتوي قسطرة Kimney على منحنى أساسي يبلغ 45 درجة مع منحنى ثانوي يبلغ 90 درجة ، مما يسمح لها بدعم نفسها على جدار الأبهر المقابل. من الشائع إزالة القنية من الشريان التاجي الأيسر من أسفل باستخدام هذا القسطرة بينما تأتي من وضع أفقي أو متفوق لإدخال القنية إلى اليمين. كل من هذه القسطرة توفر دعمًا جيدًا للنسخ الاحتياطي وتمكّن من التنبيب التاجي خلال PCI ، خاصة في الشرايين شديدة التعقيد (أي خطاف الراعي RCA). تجدر الإشارة إلى أن هذه الأشكال التي صممها رواد شعاعي تبقى أقل استخدامًا من القسطرة التوجيهية التقليدية. استثناء من هذا البيان هو منحنى Ikari الأيسر والأيمن ، المصمم خصيصًا من قِبل Terumo Interventional Systems، Inc. (Somerset، NJ) من أجل PCI عبر الحدود. بالمقارنة مع القسطرة التوجيهية من نوع Judkins ، توفر منحنيات Ikari مزيدًا من الدعم. 8 لسوء الحظ ، لم تتم مقارنتها بعد بمنحنيات EBU أو XB.
ليما الطعوم. يتم التعامل مع LIMAs بشكل أفضل من خلال TRA الأيسر مع قسطرة ثدي معدلة أو غير معدلة. بالمقابل ، عادةً ما تتم محاولة إدخال القنية من الشرايين الثديية الداخلية الصحيحة عبر هيئة تنظيم الاتصالات المناسبة وعادة ما يكون من الصعب تحقيقها لأن إقلاع الفوهة يكون في درجة حرارة 90 º إلى مستوى القسطرة. إن إعادة تشكيل طرف القسطرة الثديية في الشريان تحت الترقوة أو الشاذ ، عن طريق ثني وطيح الطرف على نفسه ، قد يوفر بعض المساعدة. والاحتمال الآخر هو استخدام سلك التوجيه عن طريق الجلد (أي ، الوزن المتوسط المتوازن [BMW] ، و Abbott Vascular ، وسانتا كلارا ، كاليفورنيا) لإدخال القنية لشريان الثدييات الداخلي الصحيح ، وبعد ذلك تتبع القسطرة فوقه.
استنتاج
يمكن إجراء غالبية PCI باستخدام القسطرة التوجيهية 6-F ، وتظل قثاطير التوجيه 5-F جذابة بشكل خاص لأن عدم تطابق شريان القسطرة شعاعي يزيد من مخاطر انسداد الشريان الشعاعي بعد القثطرة. على الرغم من أنه تم تطوير بعض الأشكال الشعاعية المخصصة ، فإن معظم مشغلي الشعاع يستخدمون قساطر دليل على شكل معايير. بصرف النظر عن تفضيلات المشغل ، ستكون هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كانت القسطرة الشعاعية الشاملة قد توفر بعض الفوائد مقارنة بالأشكال القياسية من حيث مدة الإجراءات والتعرض للإشعاع وحجم التباين.
جيمي مشعلاني ، دكتوراه في الطب ، هو معهد كيبيك للقلب والرئة في مدينة كيبيك ، كيبيك ، كندا. وذكر أنه ليس لديه أي مصالح مالية تتعلق بهذه المادة.
التيجاني عبد العال ، دكتوراه في الطب ، هو معهد كيبيك للقلب والرئة في مدينة كيبيك ، كيبيك ، كندا. وذكر أنه ليس لديه أي مصالح مالية تتعلق بهذه المادة.
أوليفر ف. برتران ، دكتوراه ، دكتوراه ، مع معهد كيبيك للقلب والرئة في مدينة كيبيك ، كيبيك ، كندا. وذكر أنه ليس لديه أي مصالح مالية تتعلق بهذه المادة. يمكن الوصول إلى الدكتور برتران في (418) 656-8711 ؛ olivier.bertrand@criucpq.ulaval.ca.
1. برتراند أوف ، بيليسل ف ، جويال دي ، وآخرون. مقارنة بين النهج عبر الفخذ والفخذ للتدخلات التاجية عن طريق الجلد: مراجعة منهجية والتحليل التلوي Bayesian التلوي. Am Heart J. 2012؛ 163: 632-648.
2. Joyal D ، Bertrand OF ، Rinfret S ، وآخرون. التحليل التلوي من عشر تجارب على فعالية شعاعي مقابل النهج الفخذي في التدخل التاجي عن طريق الجلد الأولي. أنا J Cardiol. 2012؛ 109: 813-818.
3. جولي س. ، يوسف س ، كيرنز ، وآخرون. الوصول شعاعي مقابل الفخذ من أجل تصوير الأوعية التاجية والتدخل في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة (RIVAL): مجموعة عشوائية ، موازية ، محاكمة متعددة المراكز. انسيت. عام 2011؛ 377: 1409-1420.
4. رومانيولي E ، Biondi-Zoccai G ، Sciahbasi A ، وآخرون. التحقيق العشوائي شعاعي مقابل الفخذ في متلازمة الشريان التاجي الحادة الارتفاع- ST: دراسة RIFLE-STEACS (التحقيق العشوائي شعاعي مقابل الفخذ في دراسة متلازمة الشريان التاجي الحادة). J Am Coll Cardiol. 2012؛ 60: 2481-2489.
5. Takeshita S ، Shiono T ، Takagi A ، وآخرون. تدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد باستخدام ملحق الشريان التاجي الفرنسي الجديد. قسطرة القلب والأوعية الدموية 2008؛ 72: 222-227.
6. تشنغ CI ، وو CJ ، فانغ CY ، وآخرون. الجدوى والأمان من الدعامات عبر الجمجمة لتضيق الشريان التاجي الأيسر الرئيسي غير المحمي. الدوران. 2007؛ 71: 855-861.
7. ميتز د ، ماير ف ، تواتي سي ، وآخرون. مقارنة بين 6F و 7F و 8F القسطرة التوجيهية لقسطرة الأوعية التاجية الانتخابية: نتائج تجربة عشوائية المحتملين ، متعددة المراكز ،. Am Heart J. 1997؛ 134: 131-137.
8. Ikari Y ، Nagaoka M ، Kim JY ، et al. فيزياء القسطرة التوجيهية للشريان التاجي الأيسر في التدخلات transfemoral و transradial. ياء الغازية كارديول. 2005؛ 17: 636-641.
9. تاكاهاشي S ، سايتو S ، Tanaka S ، وآخرون. طريقة جديدة لزيادة دعم النسخ الاحتياطي للقسطرة التاجية الفرنسية 6 توجيه. قسطرة القلب والأوعية الدموية 2004؛ 63: 452-456.
10. تاكيشيتا إس ، شيشيدو ك ، سوجيتاتسو ك ، وآخرون. في الدراسات المختبرية والبشرية لتقنية 4F ثنائية المحور ( تكوين " الأم والطفل " ) لتسهيل عملية زرع الدعامات في الأوعية التاجية المقاومة. الدوران. 2011؛ 4: 155-161.
11. Serajian A. استخدام رواية لقسطرة GuideLiner لتصور LAD البعيدة بعد مفاغرة LIMA في تصوير الأوعية التاجية الانتقائية. J Invas Cardiol. 2012؛ 24: E30-31.
12. Moynagh A ، Garot P ، Lefevre T ، Louvard Y. Angiographic النجاح والتقديم الناجح للدعامات للآفات المعقدة باستخدام نظام GuideLiner خمسة في ستة - تقرير حالة. Am Heart Hosp J. 2011؛ 9: E44-47.
13. فاروق الخامس ، ماماس ماجستير ، فتح أوردوبادي ، فريزر دي جي. استخدام نظام تمديد قسطرة دليل كوسيلة مساعدة أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد عبر ترقيع الشريان التاجي. قسطرة القلب والأوعية الدموية عام 2011؛ 78: 847-863.
14. برتراند أوف ، راو إس في ، بانشولي إس ، وآخرون. نهج عبر الأوعية الدموية لأمراض الشرايين التاجية والتدخلات: نتائج أول دراسة استقصائية دولية للممارسة عبر الحدود. JACC: Cardiovasc Interv. 2010؛ 3: 1022-1031.
15. باتيل تي ، شاه س ، باتيل تي. كانيناولاتينج ليما الكسب غير المشروع باستخدام النهج عبر اليمين الصحيح: طريقتين بسيطتين ومبتكرة. قسطرة القلب والأوعية الدموية 2012؛ 80: 316-320.